Questionnaire – Profil de l’enfant TSA – Formations Proches Aidants 2025 – Week-end fratrie : mieux vivre l’autisme en famille Questionnaire - Profil de l'enfant TSA - FPA 2025 - Formation Week-end fratrie : mieux vivre l'autisme en famille Les réponses à ce questionnaire vont permettre aux animateurs de préparer les temps d’accompagnement. Le CRA Bourgogne et les animateurs s’engagent à détruire le questionnaire à l’issue du week-end.1 - CONTACT FAMILLECivilité*MadameMonsieurPrénom et Nom* Prénom Nom Téléphone*E-mail* 2 - INFORMATIONS GÉNÉRALES DE L'ENFANT TSAPrénom et nom* Prénom Nom A quel prénom (ou diminutif ou surnom) votre enfant répond-il ?*Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Âge de développement (évalué ou estimé) :*Scolarisation (précisez la structure) :*Photo(s) de votre enfant TSA et/ou de votre familleTaille max. des fichiers : 64 MB.3 - COMMUNICATION - INTERACTIONSQuels sont les moyens de communication compris par votre enfant ?* Langage verbal Mimiques faciales Gestes Pointage Photographies Pictogrammes Objets concrets Autres Si autres, précisez :*Quels sont les moyens de communication employés par votre enfant ?* Langage verbal aisé et compréhensible Langage verbal constitué de quelques mots Mimiques faciales Gestes Pointage Prendre et emmener par la main Photographies Pictogrammes Objets concrets Autres Si autres, précisez :*Votre enfant utilise-t-il habituellement :* Un outil de communication spécifique (Ex : PECS, Makaton, LSF, TLA, …) ? Des supports visuels (Ex : emploi du temps, séquentiels, …) Un outil de communication spécifique - Précisez :*Des supports visuels - Précisez :*Nous vous invitons à apporter les supports de communication, emplois du temps, outils de structuration du temps et de l’espace, habituellement utilisés par votre enfant.4 - ACTIVITÉS - INTÉRÊTSQuelles sont ses activités préférées (dessin, puzzle, balade, jeux extérieurs, jeux vidéo, ...) ?*A quoi s’occupe votre enfant lorsqu’il est seul ?*Quels sont les niveaux approximatifs de votre enfant pour lire / écrire / compter ?*Quel objet accompagne et/ou apaise votre enfant ?* Objet Doudou Tétine Tablette Téléphone Autres Objet - Précisez :*Tablette : quelle utilisation (musique, jeux, vidéo, …) ?*Téléphone : quelle utilisation (musique, jeux, vidéo, …) ?*Autres - Précisez :*Nous vous invitions à apporter des jeux qu’il affectionne et avec lesquels votre enfant apprécie de jouer.5 - PARTICULARITÉS SENSORIELLESVotre enfant présente une sensibilité particulière :* A la lumière Aux bruits Au toucher Aux odeurs Vestibulaire : balancement, mouvement Autres A la lumière - Précisez :*Aux bruits - Précisez :*Au toucher - Précisez :*Aux odeurs - Précisez :*Vestibulaire - Précisez :*Autres - Précisez :*6 - PARTICULARITÉS COMPORTEMENTALESVotre enfant a-t-il des troubles du comportement ?*OuiNonSi oui, comment se manifestent-ils ?* Crie / hurle Pince Mord Crache Tape Agitation corporelle Se sauve/ court Mouvement de bras Se mord Se frappe Arrache ses vêtements Autres Précisez :*Quels sont les moyens qui l’apaise ?* Lumière tamisée Casque anti-bruit / boule quies Pressions corporelles Massages Couverture / gilet lesté Musique Anneau de dentition Autres Précisez :*Que faites-vous quand votre enfant fait une crise ? (décrire)*Y a-t-il des mots ou des situations qui peuvent déclencher des troubles du comportement et/ou qu’il faut absolument éviter ? (Ex : bruit, n’aime pas être touché)*Votre enfant a-t-il conscience des dangers et/ou se met-il en péril ? Qu’est-ce qui pourrait provoquer une mise en danger ? (ex : rencontre avec un chien, ...)*7 - VIE QUOTIDIENNE - ALIMENTATIONLes repas seront prévus pour l’ensemble des participants. Toutefois si votre enfant a des particularités alimentaires, merci d’apporter les repas pour votre enfant TSA (réfrigérateur et possibilité de réchauffer son repas sur place). Si vous utilisez une vaisselle spécifique, il sera également possible de l’apporter.Apporterez-vous ses repas ?*OuiNonComment imaginez-vous le temps du repas du midi ?*Votre enfant peut manger avec l’ensemble des participants (salle de restauration avec environ 80 personnes)Votre enfant doit manger dans un endroit calmeComment mange votre enfant ? (Ex : seul, avec une aide, à la cuillère, ...)*Quelles aides spécifiques doivent être apportées ? (Ex : couper la viande, …)*Lorsque votre enfant ne veut pas d’un aliment, comment le fait-il savoir ?*Quelles sont les habitudes alimentaires spécifiques de votre enfant ? (Ex : toujours finir le repas par un verre de lait)*8 - VIE QUOTIDIENNE – PROPRETÉ – HABILLAGEVotre enfant est-il propre la journée ? Seul ? Sur incitation ? Met-il des couches/protections ?*Si oui, prévoyez un sac avec le nécessaire pour changer votre enfant et des vêtements de rechange en cas d’accident.Si votre enfant est une jeune fille, est-elle réglée ? Gère-t-elle seule ses protections ? Ses règles sont-elles douloureuses ?*Quel niveau d’aide doit être apporté à votre enfant pour qu’il se déshabille/s’habille lorsqu’il va aux toilettes ou lors d’un change ? (Seul ? Aide verbale ? Aide physique partielle ? Totale ? ...)*9 - VIE QUOTIDIENNE – SIESTEVotre enfant fait-il la sieste ?*OuiNonSi oui, à quelle heure ?*Si oui, votre enfant a-t-il des habitudes au moment de la sieste ? (Ex : position, objet, …)*10 - ASPECTS MÉDICAUXDe quelle manière votre enfant exprime-t-il la douleur ?*Votre enfant a-t-il d’autres types d’allergies (asthme…) et comment se manifestent-elles ?*Y-a-t-il d’autres problèmes de santé à nous signaler (épilepsie, diabète…)*Les parents s’occupent de l’administration des médicaments pendant le week-end.11 - INFORMATIONS COMPLEMENTAIRESY a-t-il d’autres choses concernant votre enfant qu’il serait nécessaire de savoir ?* Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. 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