INSCRIPTION AU RÉSEAU 2025 régional Filière et Parcours diagnostique TSA - TND • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Calendrier 2025

• 20 mars 2025 de 16 h à 17 h 30
• 12 juin 2025 de 16 h à 17 h 30
• 13 novembre 2025 de 16 h à 17 h 30

Bulletin d'inscription - Réseau régional Filière et Parcours diagnostique TSA-TND 2025

Un bulletin d’inscription par personne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).
Statut*
- Professionnel salarié
- Professionnel libéral
- Association de familles et/ou usagers
- Etudiant
- Demandeur d'emploi
- Autre
STRUCTURE (ou association)
Votre lieu d'exercice ou votre association (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*
Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*
Adresse postale de votre lieu d'exercice (ou de votre association)*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
CONTACT au sein de la structure (ou de l'association)
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction*
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
PARTICIPANT
Civilité*
Nom*
Prénom Nom
Votre profession ou votre statut*
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement spécifique, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*
Lesquels ?*
Quelles sont vos attentes au regard du réseau ?*
CHOIX DU/DES RÉSEAU(X)
(cochez la ou les case(s) qui vous intéresse)
Réseau(x) à cocher*
- Jeudi 20 mars : Enfants (0-12 ans)
- Jeudi 12 juin : Ados (12-18 ans)
- Jeudi 13 novembre : Adultes (18+)
Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)
CAPTCHA