Inscription aux INTERVISIONS 2025 Bulletin d'inscription aux ateliers d'INTERVISION 2025 Un bulletin d’inscription par personne Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org). Statut* Professionnel salarié Professionnel libéral Etudiant Demandeur d'emploi Autre STRUCTUREVotre lieu d'exercice (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*Adresse postale de votre lieu d’exercice* Adresse postale Ville ZIP / Code postal CONTACT au sein de la structureCivilité*Nom*Prénom*Fonction*Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail PARTICIPANTCivilité*Nom* Prénom Nom Votre profession ou votre statut*Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de l'atelier d'intervision, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*OuiNonLesquels ?*Quelles sont vos attentes ?*CHOIX DE L'ATELIER D'INTERVISION(cochez la ou les case(s) qui vous intéresse)Intervision(s) à cocher* CIP en emploi accompagné - 20 janvier 2025 / 24 mars 2025 / 19 mai 2025 / 15 septembre 2025 / 17 novembre 2025 (14h-16h) - DISTANCIEL Groupe d’échanges cliniques (enfants – adolescents – adultes) - 13 février 2025 / 10 avril 2025 / 12 juin 2025 / 9 octobre 2025 (12h-14h) - DIJON et distanciel Evaluation neuropsychologique dans les TSA - 10 mars 2025 / 16 juin 2025 / 8 décembre 2025 (12h-14h) - DIJON et distanciel Profil sensoriel de DUNN - 14 novembre 2025 (14h-17h) - DIJON et distanciel Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/) CAPTCHA
