INSCRIPTION AU RÉSEAU 2025 Autisme (71) • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Consulter la Charte de fonctionnement du Réseau autisme départemental

Calendrier 2025

• 27 mars 2025
• 26 juin 2025
• 25 septembre 2025
• 11 décembre 2025

Bulletin d'inscription - Réseau départemental autisme (71) 2025

Un bulletin d’inscription par personne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).
Statut*
- Professionnel salarié
- Professionnel libéral
- Association de familles et/ou usagers
- Etudiant
- Demandeur d'emploi
- Autre
STRUCTURE (ou association)
Votre lieu d'exercice ou votre association (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*
Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*
Adresse postale de votre lieu d'exercice (ou de votre association)*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
CONTACT au sein de la structure (ou de l'association)
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Fonction*
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E-mail*
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PARTICIPANT
Civilité*
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Prénom Nom
Votre profession ou votre statut*
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Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement spécifique, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*
Lesquels ?*
Quelles sont vos attentes au regard du réseau ?*
Charte de fonctionnement*
- Je reconnais avoir pris connaissance de la Charte de fonctionnement du Réseau autisme départemental (consultable en haut du formulaire) et en approuve les termes
Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)
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