Inscription au WEBINAIRE 2025 PROFIL SENSORIEL DE DUNN (V2) - ACTUALISATION DES CONNAISSANCES • Centre Ressources Autismes Bourgogne

FORMULAIRE D'INSCRIPTION EN LIGNE - WEBINAIRE 2025 PROFIL SENSORIEL DE DUNN (V2) - ACTUALISATION DES CONNAISSANCES

Un bulletin d’inscription par personne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).
Statut*
- Professionnel salarié
- Professionnel libéral
- Etudiant
- Demandeur d'emploi
- Autre
STRUCTURE
Votre lieu d'exercice (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*
Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*
Adresse postale de votre lieu d’exercice*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
CONTACT chargé du suivi administratif de la formation (direction, chef de service, cadre de santé, service formation, …)
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction*
Téléphone*
E-mail*
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SIGNATAIRE de la convention (représentant légal)
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction*
PARTICIPANT/STAGIAIRE
Civilité*
Nom*
Prénom*
Votre profession ou votre statut*
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*
Lesquels ?*
Quelles sont vos attentes au regard du programme du WEBINAIRE ?*
Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)
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