Inscription aux FORMATIONS INTER 2025 ADI-R et ADOS-2 • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).

Statut*

Professionnel salarié
Professionnel libéral
Etudiant
Demandeur d'emploi
Autre

STRUCTURE

Votre lieu d'exercice (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*

Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*

Adresse postale de votre lieu d’exercice*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

CONTACT chargé du suivi administratif de la formation (direction, chef de service, cadre de santé, service formation, …)

Civilité*

Nom*

Prénom*

Fonction*

Téléphone*

E-mail*

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SIGNATAIRE de la convention (représentant légal)

Civilité*

Nom*

Prénom*

Fonction*

PARTICIPANT/STAGIAIRE

Civilité*

Nom*

Prénom*

Votre profession ou votre statut*

Téléphone*

A NOTER Dans le logiciel de formation que le CRA Bourgogne utilise, chaque stagiaire doit avoir un mail distinct. Grâce à cet email, nous pourrons adresser à chaque stagiaire un lien vers un espace extranet personnel. Sur cet espace, le stagiaire y trouvera : les informations liées à la formation (programme, lieu, livret d'accueil, règlement intérieur, ...), ses diverses évaluations, les supports de la formation, ...

E-mail*
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Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*

Lesquels ?*

Quelles sont vos attentes au regard du programme de formation ?*

CHOIX DE FORMATION(S)

(cochez la ou les case(s) qui vous intéresse)

Formation(s) à cocher*
SESSION 1 : ADI-R (2 jours) - Formation payante - 14 et 15 avril 2025 (Dijon)
SESSION 2 : ADI-R (2 jours) - Formation payante - 3 et 4 novembre 2025 (Dijon)
SESSION 1 : ADOS-2 (3 jours) - Formation payante - 16 au 18 avril 2025 (Dijon)
SESSION 2 : ADOS-2 (3 jours) - Formation payante - 5 au 7 novembre 2025 (Dijon)

Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)

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