Inscription en ligne FPA (2024) => Les comportements problèmes (DIJON) FORMULAIRE D’INSCRIPTION EN LIGNE FPA 2024 - Formation Les comportements problèmes : les comprendre, les prévenir, les accompagner Un bulletin d’inscription par personne À Noter :Nombre de places limité : le nombre de participants à cette action de formation est limité à 15 personnes (4 familles différentes au minimum). Selon le nombre de demandes, le CRA Bourgogne pourra être amené à refuser certaines inscriptions. La priorité sera donnée aux parents, à la fratrie, aux grands-parents, aux parents proches et aux personnes n’ayant jamais bénéficié de formation. Vous recevrez un mail de confirmation. Le coût pédagogique de ces formations est entièrement pris en charge par le CRA Bourgogne, de même que les repas. Les frais de déplacement (transport) peuvent également être pris en charge.1 - Vos informations personnelles(Tous les champs doivent être renseignés)Civilité*MadameMonsieurPrénom et nom* Prénom Nom Téléphone*Email* Adresse postale* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Souhaite participer à l’action de formation des aidants familiaux Les comportements problèmes : les comprendre, les prévenir, les accompagner d’une durée de 2 jours2 - Dates et lieux de formation Cette formation se déroulera à DIJON (21) les 24 septembre et 15 octobre 2024. Engagement* Je m’engage à participer à l’ensemble des 2 journées prévues au programme de formation. Veuillez détailler vos attentes ou questions particulières vis-à-vis de cette formation :*3 - Renseignements(OBLIGATOIRE pour validation du bulletin d’inscription)Ces renseignements nous seront utiles lors du bilan et de l’évaluation des actions réalisées. Comment avez-vous eu connaissance de cette formation ?*Association de famillesProfessionnel ou structure médico-sociale (CAMSP, CMPP, IME, ESAT, FH, FV, SAVS, SESSAD…)Professionnel ou structure sanitaire (CMP, Hôpital de jour…)Professionnel libéralCRA BourgogneCREAI Bourgogne-Franche-ComtéMDPHBouche à oreillesPersonne ayant participé, l’an passéMédias (presse, radio…)Plaquette / affiches de communicationCourrielSite InternetAutreAdresse du site internet* Par quel AUTRE moyen avez-vous eu connaissance de cette formation ?* Quel âge avez-vous ?*Moins de 16 ansEntre 16 et 25 ansEntre 26 et 60 ansPlus de 60 ansQuelle est votre situation familiale ?*En coupleSéparéParent isoléDans quel département habitez-vous ?*Côte-d'Or (21)Nièvre (58)Saône-et-Loire (71)Yonne (89)Autre départementAutre département ?* Quel est votre lien de parenté avec la personne aidée ?*ParentGrand-parentFrère / sœurAutre entourage familiale (oncle, tante, cousin(e), neveu, nièce, beau-frère, belle sœur, …)Aidant bénévoleAutreQuel autre lien de parenté ?* Avez-vous d’autres enfants à charge ?*NonOuiSi oui, quels âges ont-ils ?* Quelle est votre situation professionnelle ?*Travail à temps pleinTravail à temps partielRecherche d’un emploiVous avez travaillé mais ne travaillez plus (retraite, cessation d’activité volontaire)Vous ne travaillez pas ou plus (du fait de votre statut d’aidant)AutreAutre situation professionnelle ?* Adhérez-vous à une association d’usagers ou de familles ?*NonOuiSi oui, laquelle ?* Quel est l’âge de la personne avec TSA que vous aidez ?*Moins de 6 ansEntre 7 et 16 ansEntre 17 et 25 ansEntre 26 et 60 ansPlus de 60 ansEn quelle année, le diagnostic de la personne avec TSA a-t-il été posé ?* La personne avec TSA bénéficie-t-elle d’un accompagnement ?*NonOuiSi oui, précisez le type d’accompagnement ?* Avez-vous déjà assisté à des formations sur les TSA ?*NonOuiSi oui, précisez lesquelles ?* Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/) EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.