Inscription en ligne FPA (2025) => Week-end FRATRIE – Mieux vivre l’autisme en FAMILLE (YONNE) FORMULAIRE D’INSCRIPTION EN LIGNE FPA 2025 - Formation Week-end FRATRIE - Mieux vivre l'autisme EN FAMILLE Un bulletin d’inscription par famille À Noter :Nombre de places limité : le nombre de participants à cette action de formation est limité à 10 familles (parents, enfant(s) avec TSA à partir de 3 ans quel que soit le degré de sévérité + la fratrie ayant entre 6 et 14 ans, avec un maximum de 5 personnes par famille). Selon le nombre de demandes, le CRA Bourgogne pourra être amené à refuser certaines inscriptions. La priorité sera donnée aux familles n’ayant jamais bénéficié de formation. Vous recevrez un mail de confirmation. Nous vous enverrons prochainement le déroulement du week-end ainsi que deux questionnaires à retourner en amont du week-end. Le coût pédagogique de ces formations est entièrement pris en charge par le CRA Bourgogne, de même que l'hébergement et les repas. Les frais de déplacement (transport) peuvent également être pris en charge.1 - Contact famille(Tous les champs doivent être renseignés)Civilité*MadameMonsieurPrénom et nom* Prénom Nom Téléphone*Email* Adresse postale* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Souhaite inscrire sa famille pour participer à l’action de formation des aidants familiaux Week-end FRATRIE - Mieux vivre l'autisme EN FAMILLE d’une durée de 2 jours2 - Dates et lieux de formation Cette formation se déroulera dans l'Yonne (ARMEAU 89500) les 15 et 16 mars 2025.Engagement* Je m’engage à participer à l’ensemble des 2 journées prévues au programme de formation. Participant 1Nom (1)* Prénom Nom Votre statut (1)* Parent ou représentant légal ou autre membre de la famille (ex : conjoint) Personne avec autisme Frère/soeur Précisez l'âge de l'enfant (1)*Participant 2Nom (2)* Prénom Nom Votre statut (2)* Parent ou représentant légal ou autre membre de la famille (ex : conjoint) Personne avec autisme Frère/soeur Précisez l'âge de l'enfant (2)*Participant 3Nom (3)* Prénom Nom Votre statut (3)* Parent ou représentant légal ou autre membre de la famille (ex : conjoint) Personne avec autisme Frère/soeur Précisez l'âge de l'enfant (3)*Participant 4Nom (4) Prénom Nom Votre statut (4) Parent ou représentant légal ou autre membre de la famille (ex : conjoint) Personne avec autisme Frère/soeur Précisez l'âge de l'enfant (4)Participant 5Nom (5) Prénom Nom Votre statut (5) Parent ou représentant légal ou autre membre de la famille (ex : conjoint) Personne avec autisme Frère/soeur Précisez l'âge de l'enfant (5)Veuillez détailler vos attentes ou questions particulières vis-à-vis de cette formation :*3 - Renseignements(OBLIGATOIRE pour validation du bulletin d’inscription)Ces renseignements nous seront utiles lors du bilan et de l’évaluation des actions réalisées. Comment avez-vous eu connaissance de cette formation ?*Association de famillesProfessionnel ou structure médico-sociale (CAMSP, CMPP, IME, ESAT, FH, FV, SAVS, SESSAD…)Professionnel ou structure sanitaire (CMP, Hôpital de jour…)Professionnel libéralCRA BourgogneCREAI Bourgogne-Franche-ComtéMDPHBouche à oreillesPersonne ayant participé, l’an passéMédias (presse, radio…)Plaquette / affiches de communicationCourrielSite InternetAutreAdresse du site internet*Par quel AUTRE moyen avez-vous eu connaissance de cette formation ?*Dans quel département habitez-vous ?*Côte-d'Or (21)Nièvre (58)Saône-et-Loire (71)Yonne (89)Autre départementAutre département ?*Adhérez-vous à une association d’usagers ou de familles ?*NonOuiSi oui, laquelle ?*En quelle année, le diagnostic de la personne avec TSA a-t-il été posé ?*La personne avec TSA bénéficie-t-elle d’un accompagnement ?*NonOuiSi oui, précisez le type d’accompagnement ?*Avez-vous déjà assisté à des formations sur les TSA ?*NonOuiSi oui, précisez lesquelles ?* Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/) CAPTCHANameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
