Questionnaire - Attentes des parents et de la fratrie - Formations Proches Aidants 2025 - Week-end fratrie : mieux vivre l'autisme en famille • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Les réponses à ce questionnaire vont permettre aux intervenants de préparer la formation et ainsi de répondre au mieux à vos attentes et interrogations de manière concrète.

1 - Contact famille

Civilité*

Prénom et Nom*

Prénom Nom

Téléphone*

E-mail*

2 - Composition de la famille

Ce week-end s'adresse aux familles TSA : parent(s) + enfant(s) TSA + fratrie (limité à 5 personnes par famille). Les temps de formation seront distincts pour les parents et la fratrie. L'encadrement des enfants avec TSA sera assuré par des animateurs.

Combien êtes-vous à participer à la formation ?*

Participant 1

Civilité (1)*

Prénom et nom (1)*

Prénom Nom

Votre statut (1)*

Parent ou représentant légal ou autre membre de la famille (ex : conjoint)
Personne avec autisme
Frère/soeur

Précisez l'âge de l'enfant (1)*

Comment votre enfant vous nomme-t-il ? (1)*

Autres informations que vous souhaitez transmettre (1)*

Participant 2

Civilité (2)*

Prénom et nom (2)*

Prénom Nom

Votre statut (2)*

Parent ou représentant légal ou autre membre de la famille (ex : conjoint)
Personne avec autisme
Frère/soeur

Précisez l'âge de l'enfant (2)*

Comment votre enfant vous nomme-t-il ? (2)*

Autres informations que vous souhaitez transmettre (2)*

Participant 3

Civilité (3)*

Prénom et nom (3)*

Prénom Nom

Votre statut (3)*

Parent ou représentant légal ou autre membre de la famille (ex : conjoint)
Personne avec autisme
Frère/soeur

Précisez l'âge de l'enfant (3)*

Comment votre enfant vous nomme-t-il ? (3)

Autres informations que vous souhaitez transmettre (3)*

Participant 4

Civilité (4)*

Prénom et nom (4)*

Prénom Nom

Votre statut (4)*

Parent ou représentant légal ou autre membre de la famille (ex : conjoint)
Personne avec autisme
Frère/soeur

Précisez l'âge de l'enfant (4)*

Comment votre enfant vous nomme-t-il ? (4)*

Autres informations que vous souhaitez transmettre (4)

Participant 5

Civilité (5)*

Prénom et nom (5)*

Prénom Nom

Votre statut (5)*

Parent ou représentant légal ou autre membre de la famille (ex : conjoint)
Personne avec autisme
Frère/soeur

Précisez l'âge de l'enfant (5)*

Comment votre enfant vous nomme-t-il ? (5)*

Autres informations que vous souhaitez transmettre (5)*

Si certains membres de votre famille ne participent pas à la formation, pourriez-vous svp nous indiquer : leur nom, leur prénom, leur statut, l'âge si c'est un enfant et les informations que vous souhaitez nous transmettre

3 - Présentation de la fratrie non TSA (à remplir avec vos enfants si possible)

Combien avez-vous d'enfants qui participent à la formation (en plus de votre enfant TSA) ?*

Enfant 1*

Prénom Nom

Votre enfant présente-t-il un Trouble Neuro-Développemental (TND) autre que l’autisme (DYS, TND, …) ?*

Le(s)quel(s) ?*

Votre enfant a-t -il des besoins spécifiques qu’il nous faudrait connaitre pour mieux l’accueillir ?*

Le(s)quel(s) ?*

Selon vous, sur une activité de groupe, combien de temps, environ et en général, votre enfant peut-il rester concentré ?*

Votre enfant fait-il la sieste ?*

Votre enfant peut-il lire et comprendre un petit paragraphe ?*

Votre enfant peut-il écrire une petite réponse sous forme de phrase ?*

Quels sont ses centres d'intérêts ? Qu'est ce qui le motive ?*

Qu'est ce que tu aimerais savoir pour mieux jouer avec ta sœur / ton frère autiste ?*

Quelles sont les difficultés que tu as avec ta sœur / ton frère autiste ?*

As-tu une question à nous partager concernant ta sœur on ton frère autiste ?*

Enfant 2*

Prénom Nom

Votre enfant présente-t-il un Trouble Neuro-Développemental (TND) autre que l’autisme (DYS, TND, …) ?*

Le(s)quel(s) ?*

Votre enfant a-t -il des besoins spécifiques qu’il nous faudrait connaitre pour mieux l’accueillir ?*

Le(s)quel(s) ?*

Selon vous, sur une activité de groupe, combien de temps, environ et en général, votre enfant peut-il rester concentré ?*

Votre enfant fait-il la sieste ?*

Votre enfant peut-il lire et comprendre un petit paragraphe ?*

Votre enfant peut-il écrire une petite réponse sous forme de phrase ?*

Quels sont ses centres d'intérêts ? Qu'est ce qui le motive ?*

Qu'est ce que tu aimerais savoir pour mieux jouer avec ta sœur / ton frère autiste ?*

Quelles sont les difficultés que tu as avec ta sœur / ton frère autiste ?*

As-tu une question à nous partager concernant ta sœur on ton frère autiste ?*

Enfant 3*

Prénom Nom

Votre enfant présente-t-il un Trouble Neuro-Développemental (TND) autre que l’autisme (DYS, TND, …) ?*

Le(s)quel(s) ?*

Votre enfant a-t -il des besoins spécifiques qu’il nous faudrait connaitre pour mieux l’accueillir ?*

Le(s)quel(s) ?*

Selon vous, sur une activité de groupe, combien de temps, environ et en général, votre enfant peut-il rester concentré ?*

Votre enfant fait-il la sieste ?*

Votre enfant peut-il lire et comprendre un petit paragraphe ?*

Votre enfant peut-il écrire une petite réponse sous forme de phrase ?*

Quels sont ses centres d'intérêts ? Qu'est ce qui le motive ?*

Qu'est ce que tu aimerais savoir pour mieux jouer avec ta sœur / ton frère autiste ?*

Quelles sont les difficultés que tu as avec ta sœur / ton frère autiste ?*

As-tu une question à nous partager concernant ta sœur on ton frère autiste ?*

4 - Allergies alimentaires

Allergies alimentaires du ou des parent(s) (à préciser) :*

Allergies alimentaires du ou des frère(s) et du ou des sœur(s) (à préciser) :*

5 - Vie quotidienne

Comment estimez-vous l’impact de l’autisme de votre enfant sur la vie quotidienne de votre famille ?*

Comment cela se traduit sur la vie quotidienne de votre famille (au sein de la fratrie) ?

Le lever/réveil*

Les repas*

L’hygiène personnelle/la toilette/le brossage des dents*

L’habillage*

Les trajets*

L’école*

Les devoirs*

Les jeux*

Les courses*

Les activités extérieures*

Autre(s)*

6 - Les activités

Partagez-vous des activités tous ensemble (sport, culture, loisirs, vacances, …) ?*

Si oui, lesquelles (à préciser) ?*

Si oui, des aménagements sont-ils nécessaires ?*

Lesquels (à préciser) ?*

Si non : pourquoi et quelles difficultés rencontrez-vous (à préciser) ?*

Avez-vous renoncé à certaines activités pour vous-même ?*

Avez-vous renoncé à certaines activités pour la fratrie ?*

Avez-vous renoncé à certaines activités pour votre enfant avec un TSA ?*

Etes-vous amené à faire des activités séparées ?*

7 - Relations familiales

Bénéficiez-vous d’un soutien de votre entourage (famille, proches, amis, …) ?*

Rencontrez-vous des situations conflictuelles au sein de la fratrie ?*

Si oui, lesquelles (à préciser) ?*

8 - Relations avec l'extérieur

Quel est le niveau de connaissances de la fratrie concernant l’autisme (à préciser) ?*

La fratrie parle-t-elle de l’autisme de leur frère/sœur à leur entourage (famille, proche, amis, camarades, …) ?*

Comment la fratrie vit le regard des autres (à préciser) ?*

9 - Attentes

Parents : Quelles sont vos attentes sur ce week-end ? Quels sont vos questionnements ? (à préciser)*

Fratrie : Quelles sont vos attentes sur ce week-end ? Quels sont vos questionnements ? (à préciser)*

10 - Informations complémentaires

Informations complémentaires*

Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)

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