ÉVALUATION FONCTIONNELLE ET/OU DIAGNOSTIQUE QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION : EVALUATION FONCTIONNELLE ET/OU DIAGNOSTIQUE « * » indique les champs nécessaires IDENTITÉVous êtes ?*Une personne concernée et/ou accompagnéeLe représentant légalAutres, précisezSi autres, précisez* De quel département ?*Côte-d'Or (21)Nièvre (58)Saône-et-Loire (71)Yonne (89)Bourgogne-Franche-Comté (BFC)Hors région BFCAge de la personne évaluée ?*< 3 ans3-6 ans7-17 ans18-22 ans> 22 ansLe diagnostic de TSA a-t-il été retenu ?*OuiNonAutre, précisezSi autre, précisez* Prénom - NOM Prénom Nom Adresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal TéléphoneE-mail ACCUEIL ET INFORMATIONÊtes-vous satisfait de la disponibilité et de l'écoute des personnes qui vous ont reçus ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitÊtes-vous satisfait de l'identification des professionnels (organigramme, badges, livret d’accueil…) ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitÊtes-vous satisfait de l'échange, de la qualité de l'information délivrée et/ou du niveau d'expertise apporté ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitÊtes-vous satisfait du respect de la confidentialité ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitÊtes-vous satisfait par les différentes étapes de l’évaluation (depuis votre demande diagnostique jusqu’à l’entretien post-diagnostic) ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitÊtes-vous satisfait par les différents rendez-vous programmés (au téléphone, par courrier, lors de la 1ère consultation) ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitÊtes-vous satisfait par les différentes ressources disponibles (centre de documentation, plaquettes d’information, Newsletter, accès aux droits, livret post-diagnostic, réseaux existants, services, associations, formations …) ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitACCESSIBILITÉ DES LOCAUXÊtes-vous satisfait de l'accessibilité à notre centre ?Moyens de transport en commun ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitSignalisation extérieure ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitStationnement ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitAccessiblité aux personnes à mobilité réduite ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitÊtes-vous satisfait de nos locaux ?Propreté ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitConfort de la salle d'attente ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitEspace famille (mise à disposition des équipements pour se restaurer) ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitIdentification des espaces (secrétariat, salle d'attente, espace famille, centre de documentation, salles de consultation, toilettes ...) ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitÉVALUATIONS ET BILANSEstimez-vous que le dossier de demande d’évaluation était simple à remplir ?*OuiNonPourquoi ?*Les différents temps d’entretiens et d’évaluations ont-ils répondu à vos attentes ?*OuiNonPourquoi ?*La restitution orale de l’évaluation diagnostique a-t-elle été claire ?*OuiNonPourquoi ?*Avez-vous pu poser toutes vos questions aux professionnels lors de la restitution ?*OuiNonPourquoi ?*Etes-vous satisfait du lien qui a été fait entre le CRA et les professionnels impliqués (équipes ou praticiens libéraux) dans votre suivi ou celui de votre enfant ?*OuiNonPourquoi ?*Le livret diagnostique vous a-t-il paru clair et suffisamment complet ?*OuiNonPourquoi ?*L’entretien post-diagnostic a-t-il répondu à vos attentes ?*OuiNonPourquoi ?*DELAISÊtes-vous satisfait du délai ? ...Entre le premier contact avec le secrétariat et la réception du dossier administratif ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitEntre le dépôt du dossier complété et l’information de la décision de la commission médicale ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitEntre l’inscription sur liste d’attente et la réalisation de l’évaluation ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitEntre le début de l’évaluation et la restitution orale ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitEntre la restitution orale et l’envoi du livret diagnostique ?*Très satisfaitSatisfaitPlutôt insastisfaitPas du tout satisfaitPour nous améliorer, nous vous invitons à exprimer ici toute suggestion Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour la réalisation d’enquêtes. 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