Inscription aux INTERVISIONS 2024 Bulletin d'inscription aux ateliers d'INTERVISION 2024 Un bulletin d’inscription par personne Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org). Statut* Professionnel salarié Professionnel libéral Etudiant Demandeur d'emploi Autre STRUCTUREVotre lieu d'exercice (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)* Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)* Adresse postale de votre lieu d’exercice* Adresse postale Ville ZIP / Code postal CONTACT au sein de la structureCivilité* Nom* Prénom* Fonction* Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail PARTICIPANTCivilité* Nom* Prénom Nom Votre profession ou votre statut* Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de l'atelier d'intervision, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*OuiNonLesquels ?* Quelles sont vos attentes ?* CHOIX DE L'ATELIER D'INTERVISION(cochez la ou les case(s) qui vous intéresse)Intervision(s) à cocher* CIP en emploi accompagné - 22 janvier 2024 / 18 mars 2024 / 27 mai 2024 / 16 septembre 2024 / 18 novembre 2024 (14h-16h) - DISTANCIEL Groupe d’échanges cliniques (enfants – adolescents – adultes) - 8 février 2024 (17h45 à 19h45) / 11 avril 2024 (12h à 14h) / 13 juin 2024 (17h45 à 19h45) / 10 octobre 2024 (12h à 14h) - DIJON Evaluation neuropsychologique dans les TSA - 11 mars 2024 / 10 juin 2024 / 9 décembre 2024 (12h-14h) - DIJON Profil sensoriel de DUNN - 15 novembre 2024 (14h-17h) - DIJON Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)
